این پرسشنامه خود گزارشی ۲۲ ماده‌ای توسط سانسون و همکاران (۱۹۹۸) ساخته شد و با پاسخ بله =۱ و خیر = ۰ سابقه آسیب رساندن به خود را بررسی می‌کند و در تشخیص اختلال شخصیت مرزی قابل استفاده است. این ابزار رفتارهای خود آسیب رسانی مستقیم (یعنی بریدن، سوزاندن، اقدام به خودکشی و….) که توام با آسیب فوری به بافت هستند را به همراه رفتارهای خود آسیب رسانی غیر مستقیم (یعنی سوء مصرف داروهای غیر قانونی، رانندگی پرخطر، رفتارهای جنسی پر خطر و…) را مورد سنجش قرار می دهد. روایی و پایایی این پرسشنامه در دو مطالعه در سال های ۱۳۹۰ و ۱۳۹۷ مورد تأیید قرار گرفته است.
