پرسشنامه حاضر بر اساس مدل رهبری خدمتگزار پترسون، توسط قلی پور و حضرتی در سال ۱۳۸۸ در ایران تهیه و تنظیم شده است. این پرسشنامه دارای ۲۸ سوال می باشد که چهار زیر مقیاس خدمت رسانی، تواضع و فروتنی، قابلیت اعتماد و مهرورزی را می سنجد. سوالات این پرسشنامه بر اساس طیف پنج گزینه ای لیکرت از ۱ به معنای بسیار مخالفم تا ۵ به معنای بسیار موافقم تنظیم شده است. روایی و پایایی این پرسشنامه تأیید شده است.
