این پرسشنامه، یک مقیاس کوتاه خود گزارشی است که توسط کرافورد و همکاران (۲۰۰۳) ساخته شد و ۱۶ ماده دارد. از آزمودنی در مورد فراوانی مشکلات حافظه خواسته می شود در مقیاس لیکرت ۵ درجه از همیشه که نشان دهنده موافقت کامل = ۵ تا هرگز که نشان دهنده مخالفت کامل = ۱ است به ماده ها پاسخ دهند. این پرسشنامه شامل ۲ خرده مقیاس حافظه آینده نگر و حافظه گذشته نگر است. روایی و پایایی این پرسشنامه در دو مطالعه در سال های ۱۳۹۳ و ۱۳۹۴ تأیید شده است.
