این پرسشنامه توسط دهشیری و همکاران (۱۳۸۷) براساس مدل پیشنهادی انجمن ملی بین مذاهب (۱۹۷۵) در بین دانشجویان دانشگاه‌های تهران ساخته شده است. که شامل ۴۰ سؤال با مقیاس لیکرت ۵ درجه ای از کاملاﹰ موافقم تا کاملاﹰ مخالفم است. این پرسشنامه دارای ۴ خرده مقیاس به ترتیب زیر است: ارتباط با خدا، ارتباط با خود، ارتباط با دیگران و ارتباط با طبیعت. روایی و پایایی این پرسشنامه در مطالعه ای در سال ۱۳۹۲ تأیید شده است.
