این پرسشنامه توسط کلیلند در سال ۱۹۹۱ برای اندازه گیری شدت درد مزمن در بیماران سرطانی و دیگر بیماران بالینی دچار درد مزمن ساخته شده است. این پرسشنامه از دو بخش اصلی سنجش شدت درد و میزان تداخل در امور روزمره و سوالات زمینه ای تشکیل شده است. روایی و پایایی این پرسشنامه در مطالعه ای در سال ۱۳۸۵ مورد تأیید قرار گرفته است.
